[やまぐち結婚応援団　応募フォーム]

以下のフォームに必要事項を入力してください。
(必須)は入力必須項目です。
○がついた項目がホームペ－ジに表示されます。
種別 必須  
フリガナ 必須  
企業・団体名 必須 ○
※店名と法人が異なる場合は必ず法人名もご記入ください。
略称 必須  
パスワード 必須  
※半角英数字で8桁以上を入力してください。認定後のログインパスワードになります。
企業・団体の事業概要 必須 ○
※２５５文字以内
ホームページ掲載用コメント 必須 ○
※２５５文字以内
実施するイベントの概要・スケジュール・頻度(予定)   ○
※２５５文字以内
住所 必須 ○
郵便番号 （ハイフンなしの数値7桁で入力して下さい）　
住所（市町村・番地まで）
住所（建物名）
電話番号※半角数字 必須 ○ （ハイフンなしで入力して下さい）
メールアドレス※半角数字 必須  
ＦＡＸ※半角数字   ○ （ハイフンなしで入力して下さい）
ＵＲＬ※リンク先   ○
例：　http://xxxxxx.co.jp
代表者職氏名 必須   　例：代表取締役　代表　太郎（氏名の間に全角スペースを入れてください）
担当者：所属・役職    
担当者：氏名 必須   　例：担当　太郎（氏名の間に全角スペースを入れてください）
担当者：電話番号※半角数字 必須   （ハイフンなしで入力して下さい）
担当者：メールアドレス 必須  
担当者：メールアドレス
（確認用）		 必須  
※確認のため、もう一度入力してください
チェック項目 必須  
１　結婚のあっせん等を業務とする団体等でないこと。
２　宗教活動又は政治活動をすることを目的とする団体等でないこと。
３　暴力団若しくは暴力団員の統制下にある団体等又はその役員等が暴力団員である団体等でないこと。
４　取得した個人情報を他の目的に使用せず、及び他人に漏らさないこと。
上記の事項並びにやまぐち結婚応援団事業実施要領を了承すること及び結婚に向けた出会いの場づくり事業を誠実に実施し、当該事業に関する正確な情報を提供することを誓約します。